Verschlüsse der Unterschenkelarterien bei pAVK

pAVK der Unterschenkelarterien

Bei regelhafter Gefäßversorgung existieren beim Menschen 3 Unterschenkelarterien. Diese heißen: A. tibialis anterior, A. tibialis posterior und A. fibularis (A. peronea).

Durch erhebliche Kompensationsmechanismen zeigen sich klinische Symptome erst dann, wenn durch Verengungen und Verschlüsse alle 3 Arterien betroffen sind. In einer solchen Situation sind die therapeutischen Möglichkeiten oft erheblich reduziert, da die Arterien sehr schmal sind. Verschlußprozesse an den Unterschenkelarterien sind besonders bei Patienten mit einem Diabetes mellitus anzutreffen.

Die klinischen Zeichen sind die einer Verminderung der schmerzfreien Gehstrecke, wobei die Beschwerden vor allem im Unterschenkel und am Fuß auftreten. Vor allem aber werden bei Verschlüssen der Unterschenkelarterien Nekrosen (Gewebsuntergänge) an den Zehen und am Vorfuß beobachtet.
Rekonstruktionen sind in einem solchen Fall bisweilen unmöglich, zudem sind die Offenheitsraten von Bypasses am Unterschenkel wesentlich schlechter als bei Bypassoperationen oberhalb des Kniegelenkes. Liegen die Verschlüsse nahe der Knöchel, so kann ein Bypass nur auf die Fußarterien erfolgen, wegen des geringen Gefäßkalibers ist der Blutabstrom hier sehr schlecht, so dass zwangsläufig eine hohe Verschlußrate besteht, der Bypass hat eine deutlich limitierte Lebensdauer.

Konservative Therapie

Wegen der eingeschränkten Prognose der Bypasschirurgie am Unterschenkel besteht eine Operationsindikation nur bei Schmerzen in Ruhe oder bei bereits vorhandenen Nekrosen, also bei einer Gefährdung des Beines (Stadium 3 oder 4 nach Fontaine). Liegen nur Schmerzen bei Belastung vor (Stadium 2), sollte ein intensives Gehtraining erfolgen.

Wenn beim Vorliegen von Ruheschmerzen oder bei Nekrosen wegen fehlender Anschlussgefäße keine OP mehr möglich ist, bleibt nur die medikamentöse Therapie als Alternative. Hier stehen die sogenannten Prostaglandine zur Verfügung, die eine gefäßerweiternde Wirkung haben und oft zur Abheilung und Besserung der Beschwerden beitragen können. Allerdings ist der Erfolg der Behandlung nicht prognostizierbar. Wenn keine Besserung der Situation eintritt bleibt als letzte Behandlungsoption dann nur die Amputation.

Sympathikolyse

Alle kleinen Gefäße werden auch autonom innerviert, wobei die sympathische Wirkung an den Gefäßen zu einer Gefäßverengung führt. Eine Ausschaltung des Sympathikus führt demzufolge zu einer Gefäßerweiterung an den Gefäßen des Beines. Dieses Verfahren kommt in den Stadien III und IV zur Anwendung. Früher wurde eine Durchtrennung des N. sympathikus operativ durchgeführt, alternativ kann dieser Eingriff bei entsprechender Indikation mittels CT-gesteuerter Alkoholverödung des N. sympathikus realisiert werden. Allerdings ist dieses Verfahren nur als letzte Alternative einsetzbar, die Erfolgsraten sind mäßig.

Operation

Von gefäßchirurgischer Seite steht bei Verschlüssen an den Unterschenkelarterien nur eine Bypassanlage zur Verfügung, sofern ein ausreichender Abstrom vorhanden ist. Operationstechnisch können alle Unterschenkelarterien mit einem Bypass überbrückt werden. Als Bypassmaterial wird nahezu immer die V. saphena magna verwendet. Wenn diese nicht mehr nicht mehr zur Verfügung steht, muss Venenmaterial aus anderen Körperregionen, z.B. aus dem Arm, gewonnen werden. Ein Kunsstoffbypass sollte in jedem Fall vermieden werden. In seltenen Fällen kann auch die tiefe Beinvene verwendet werden.
Da ein Kunststoffbypass am Unterschenkel eine sehr schlechte Prognose hat und leicht verschließt, sollten diese möglichst vermieden werden. Allein die A. tibialis anterior kann als potentielles Empfängergefäß für einen Kunststoffbypass fungieren, der in dieser Position etwas bessere Offenheitsraten aufweist. In diesem Fall wird eine Spezialprothese verwendet, die mit Heparin, einem gerinnungshemmenden Medikament, in der Bypasswand versehen ist (Propaten™).

Alternativ können heute durch miniaturisierte Stents, die oft nur wenige Millimeter groß sind, auch PTAs (Ballondilatationen) und Stentimplantationen im Unterschenkelbereich erfolgen. Sicher haben diese Dilatationen eine schlechtere Prognose als z.B. bei den Beckenarterien, doch die Durchführung in Zentren mit hoher Expertise kann dazu führen, dass auch kritische Wunden an den Füßen zum abheilen. Diese Stentimplantationen erfolgen in unserer Klinik in Zusammenarbeit mit der Klinik für Kardiologie.


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