Thoraxchirurgische Krankheitsbilder

Übersicht

Die Erkrankungen von Organen in der Brusthöhle werden dominiert von einer bösartigen Erkrankung, dem sogenannten Bronchialkarzinom. Dieses hat zwei wichtige Vertreter, das häufigere nicht-kleinzellige Brochialkarzinom und das weniger häufige kleinzellige Bronchialkarzinom. Diese Tumore entstehen primär in der Lunge. Daneben spielen Lungenmetastasen eine bedeutende Rolle in der Thoraxchirurgie.
An gutartigen Erkrankungen sind der Pneumothorax und das Pleuraempyem relativ häufig. Im Folgenden werden die wichtigsten Krankheitsbilder und ihre operative Behandlung kurz skizziert.


Nicht- kleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC: non-small cell lung cancer)

Unter den Tumoren der Lunge ist das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom mit etwa 80% der häufigste Tumor. Dieser Tumor metastasiert bevorzugt in die Lunge, die Leber, in das Skelett und in das Gehirn. Wenn der Tumor diagnostiziert wird, ist er in vielen Fällen schon so weit fortgeschritten, dass auf Grund des Tumorstadiums nur etwa 35-40 % der Patienten operiert werden können. Solange der Tumor jedoch lokal begrenzt ist, kann er durch eine radikale Operation entfernt werden. Ist der Tumor jedoch lokal fortgeschritten, erfolgt zunächst eine Vorbehandlung, die vorwiegend aus einer Chemotherapie besteht (sog. neoadjuvante Therapie). Für die weitere Behandlung ist eine enge zeitliche Abstimmung mit der Bestrahlung und der Chemotherapie erforderlich (multimodale Therapie).

Wenn die Untersuchungen bei einem NSCLC keinen Hinweis für das Vorliegen von Metastasen erbracht haben und er lokal begrenzt ist, ist die Operation die Therapie der Wahl, da sie die beste Heilungschance erreicht. Bevorzugte Verfahren sind die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) und organerhaltende Operationen. Maximaleingriff ist die Entfernung eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie). Diese Operationen werden in der Regel durch eine seitliche Eröffnung der Brusthöhle durchgeführt. Bei kleinen Befunden kann auch thorakoskopisch (Schlüssellochtechnik) operiert werden. In geeigneten Fällen kann organerhaltend operiert werden: Dies hat den Vorteil, dass ohne Verlust von onkologischer Radikalität die komplette Entfernung eines Lungenflügels (Pneumonektomie) vermieden wird. Der Patient hat durch die bessere Lungenfunktion eine höhere Lebensqualität und kann auch die notwendige anschließende Strahlen- oder Chemotherapie besser tolerieren. In den Situationen, bei denen der Tumor in andere Organe eingebrochen ist (Brustwand, Herzbeutel), können Erweiterungen des Eingriffs erforderlich werden, um den Tumor ohne Rest komplett zu entfernen. Bei jeder Operation müssen die das Tumorgebiet drainierenden Lymphknoten systematisch entfernt werden, so dass eine genaue Beschreibung der Ausdehnung des Tumors möglich wird. Dies ist Aufgabe der Pathologie, die im Rahmen der Behandlung von Patienten mit Lungentumoren einen ganz hohen Stellenwert hat. Hier koopererieren wir mit dem Institut für Pathologie in Wiebaden (Direktor: Prof. Dr. A. Fisseler-Eckhoff). Für die Entscheidung, welche weitere Behandlung nach der Operation erfolgen soll, ist eine exakte Stadieneinteilung des Tumors erforderlich. Um bei der Operation sicher zu sein, dass der Tumor komplett entfernt wurde, werden bei der Operation die Absetzungsstellen durch Schnellschnittuntersuchungen kontrolliert.

In manchen Situationen wird die Operation von einer prä- und postoperativen Bestrahlung eingerahmt. Bei welchem Patienten ein derartiges Konzept sinnvoll ist, wird in der Tumorkonferenz festgelegt.

Die Behandlung der Stadien IIIb und IV sind eine Domäne der Chemotherapie, hier ist ein chirurgisches Vorgehen nicht angezeigt. Wenn die Tumormasse nicht zu groß ist und der Patient in einem gutem Allgemeinzustand ist, ist eine hochdosierte Strahlentherapie eine therapeutische Alternative.



Kleinzelliges Brochialkarzinom (SCLC: small cell lung cancer)

Das kleinzellige Bronchialkarzinom tritt bei etwa 20 % aller Patienten mit einem Bronchialkarzinom auf. Dieser Tumor ist eine Domäne der Onkologie, operative Maßnahmen kommen hier außer zur diagnostischen Sicherung nur in frühen Stadien in Einzelfällen in Frage. Das SCLC ist charakterisiert durch ein schnelle Wachstum und eine frühzeitige Metastasierung. Daher befinden sich die Patienten zum Zeitpunkt, da die Diagnose gestellt wird, in einem fortgeschrittenen Tumorstadium. In der Regel wird versucht, den Tumor über eine Spiegelung des Bronchialbaumes durch eine Probenentnahme oder eine Punktion zu sichern. Wenn dies nicht gelingt, kommt eine Operation gelegentlich zur Diagnosesicherung in Frage.



Lungenmetastasen

Die Lunge ist zusammen mit der Leber eines der Organe, die mit am häufigsten von Metastasen betroffen. Insbesondere bei bösartigen Tumoren des Mastdarmes, der Nieren, der Mamma und beim malignen Melanom (Hautkrebs) finden sich im Krankheitsverlauf Lungenmetastasen. Es ist durch viele wissenschaftliche Studien belegt, dass durch die operative Entfernung von Lungenmetastasen das Langzeitüberleben bei metastasierten Tumorerkrankungen verbessert werden kann. Allerdings dürfen nicht zu viele Metastasen vorliegen.

Sobald das Vorliegen von Lungenmetastasen gesichert ist, muß interdisziplinär im Rahmen der Tumorkonferenz geklärt werden, mit welcher Therapie für den Patienten die besten Prognose hinsichtlich des Überlebens erreicht werden kann. Dies kann nur durch eine enge Kooperation der verschiedenen Fachdisziplinen umgesetzt werden. Bei der Operation selbst werden die einzelnen Metastasen unter Verwendung spezieller Klammernahtgeräte, die einen luftdichten Verschluß des verbleibenden Lungengewebes ermöglichen, keilförmig aus dem Lungengewebe herausgeschnitten. Die Entfernung eines Lungenlappens kann bei sehr großen Metastasen erforderlich sein, ist aber die absolute Ausnahme. Wenn Metastasen in beiden Lungenflügeln lokalisiert sind, besteht auch die Option, über einen Brustbeinschnitt wie bei einer Herzoperation zu den Lungen gelangen, die Übersicht ist aber gegenüber einem seitlichen Brustbeinschnitt deutlich beeinträchtigt. Daher wird man bei beidseitigen Metastasen eher in zwei getrennten Operationen über eine seitliche Eröffnung der Brusthöhle die Tumoren entfernen. Wenn die Metastasen günstig gelegen sind, können einzelne Herde auch minimal-invasiv mittels Videotechnik entfernt werden.



Malignes Pleuramesotheliom (Rippenfelltumor)

Das maligne Pleuramesotheliom entsteht aus der Zellschicht, die die Lunge unmittelbar umgibt, dem sogenannten Rippenfell. Es handelt sich um einen seltenen Tumor. Dieser Tumor ist insbesondere bei Personen gehäuft anzutreffen, die im Rahmen ihrer Berufstätigkeit mit Asbest zu tun hatten. Wird dieser Tumor diagnostiziert, muß stets an das Vorliegen einer Berufserkrankung gedacht werden. Die Berufsgenossenschaft muß informiert werden, weil dies möglicherweise rentenrelevant ist. Das Pleuramesotheliom wächst dem Rippenfell und dem Lungenfell folgend und kann somit die Lunge und die gesamte Brusthöhle kokonartig umhüllen und ausmauern. In seltenen Fällen kann es auch einmal im Bauchraum auftreten. Nur durch die teilweise sehr ausgedehnte Operation können bei diesem Tumor gute Behandlungsergebnisse erreicht werden, eine Chemotherapie und Strahlentherapie gehören hier jedoch auch zum Behandlungskonzept. Insofern ist auch hier eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwingend.



Tumore der Brustwand

Es gibt eine Vielzahl von Tumoren der Brustwand, die sowohl gutartig (benigne), als auch bösartig sein (maligne) können. Die Technik der Tumorentfernung ist abhängig von Tumorgröße, -lage und -art. So erfolgt bei bestimmten Tumoren vor der eigentlichen Tumorresektion erst eine Probenentnahme, um in Abhängigkeit vom Ergebnis das genau operative Vorgehen festzulegen. Dies ist insbesondere bei Sarkomen der Fall, einem besonderen Tumor des Bindegewebes.

Das Ziel ist die vollständige Resektion im Gesunden, wobei aus Gründen der Radikalität manchmal auch angrenzende Strukturen mit entfernt werden müssen. Da durch ausgedehnte Tumorresektionen teilweise große Defekte entstehen, müssen diese gelegentlich durch spezielle plastische Operationen wieder gedeckt werden. Dafür stehen verschiedene Kunststoffnetze zur Verfügung, die in die Defektzonen eingenäht werden. Dieses muss anschließend aber wieder von körpereigenem Gewebe bedeckt werden. Liegt lokal keine ausreichende Weichteildeckung vor, müssen Gewebeareale aus anderen Körperregionen verschoben oder transplantiert werden. Sind große plastische Rekonstruktionen erforderlich, werden diese in Kooperation mit der plastischen Chirurgie (Chefarzt: Prof. Dr. M. Sauerbier) versorgt.



Tumore des Mediastinums (Mittelfellraumes)

Anatomisch wird der Raum zwischen Brustbein und Brustwirbelsäule Mediastinum (Mittelfell) genannt. Die Lungen bilden die seitliche Begrenzung, die Basis stellt das Zwerchfell dar. Nach oben endet das Mediastinum etwa in Höhe der ersten Rippe. Im Mediastinum befinden sich das Herz und die großen Gefäße, die Speiseröhre (Ösophagus), die Thymusdrüse, gelegentlich Teile der Schilddrüse, die Luftröhre mit den Hauptbronchien und die großen Lymphgefäße (Ductus thoracicus). Aus all diesen Organsystem können sich Tumoren entwickeln. Tumoren der Speiseröhre sind allerdings Bestandteil der Viszeralchirurgie und werden dort weiter aufgeführt.

Die Behandlung besteht in der operativen Entfernung. In der Regel werden diese Tumore durch eine Zugang über die seitliche Brustwand erreicht, selten über einen Zugang vom Hals aus. Bisweilen läßt sich der Tumor nur über eine Spaltung des Brustbeins (Sternotomie) erreichen. Allerdings werden vom Herzen ausgehende Tumore ausschließlich in der Herzchirurgie behandelt.

Ein wichtiger Tumor ist das sogenannte Thymom, das von der Thymusdrüse ausgeht. Diese liegt direkt hinter dem Brustbein und steht bisweilen mit dem unteren Rand der Schilddrüse in Verbindung. Im Säuglings- und Kindesalter wirkt sie bei der Ausbildung des Immunsystems mit, beim Erwachsenen hat sie meist keine Funktion mehr und schrumpft. Dennoch können sich aus dem Thymus Tumore entwickeln. Häufig tritt bei Gegenwart derartiger Tumore eine neurologische Erkrankung auf, bei der die Patienten infolge einer Antikörperbildung, die an den Schaltstellen zwischen Nerven und Muskeln wirken, eine Muskelschwäche entwickeln (Myasthenia gravis). Die Therapie besteht in der Entfernung des Tumors, die z.T. minimalinvasiv durchgeführt werden kann.

Bei Lymphdrüsenvergrößerungen in der Brusthöhle kann von thoraxchirurgischer Seite eine Gewebeprobe zur feingeweblichen Untersuchung und Diagnosesicherung entnommen werden.



Pleuraempyem

Als Folge einer schweren Lungenentzündung kann sich ein sogenanntes Pleuraempyem entwickeln, bei der es zu einer Eiteransammlung im Pleuraraum, also dem Spalt zwischen Lunge und Rippenfell, kommen kann. Die Behandlung des Pleuraempyems (Rippenfellvereiterung) ist eine sehr anspruchsvolle Operation, die in der Regel nur durch einen offenen Zugang realisiert werden kann, da diese Eiteransammlungen häufig wabenartig gekammert sind. Nach der operativen Ausräumung ist meist eine mehrere Tage oder Wochen andauernde Spülbehandlung erforderlich. Hier erfolgt eine sehr enge Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik III, da die Patienten nach der Operation meist dort weiter behandelt werden, bis die Erkrankung ausgeheilt ist.

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