Shunt-Chirurgie

Gefäßzugänge für die Dialyse bei chronischem Nierenversagen

In unserer Klinik wird die gesamte Palette der Shuntchirurgie incl. aller Arten von Sondershunts (z.B. arterio-arterielle Shunts) angeboten.

Was versteht man unter Nierenversagen?

Die Nieren wirken als Filter, um schädliche Stoffwechselprodukte, die sich im Blut ansammeln, aus der Blutbahn zu entfernen und um den Wasserhaushalt und die Konzentration der Blusalze zu regeln. Im Urin werden diese Stoffe von der Niere über die Harnleiter in die Blase transportiert. Diese löslichen Stoffwechselprodukte werden in der Blase ‚zwischengelagert‘. Man spricht vom Nierenversagen, wenn diese Ausscheidungsfunktion nicht mehr funktioniert.

In der Frühphase ist dies noch kein Problem, da die Nieren meist noch eine Restfunktion haben, die eine geringe Funktionseinschränkung kompensieren können. Selbst ein Verlust einer Niere kann kompensiert werden, aber irgendwann können sie nicht mehr ihre Aufgaben erfüllen (Chronische Niereninsuffizienz). Wenn keine Behandlung beginnt, wird der Patient mit Nierenversagen sterben. Bei diesen Patienten besteht in der Regel ausreichend Zeit, um die weitere Behandlung umfassend zu diskutieren und zu planen, da das Nierenversagen langsam verläuft.

Manchmal entwickelt sich das Nierenversagen schneller (akutes Nierenversagen). Unter diesen Umständen besteht wenig Zeit für eine Planung der weiteren Behandlung, da diese sofort begonnen werden muss.

Welche Behandlung steht bei Nierenversagen zur Verfügung?

Die Behandlung des Nierenversagens besteht in der Dialyse. Unter Dialyse versteht man die Entfernung von schädlichen Stoffwechselprodukten, Wasser und Salzen aus dem Blutstrom, wenn die Nieren dazu nicht mehr in der Lage sind. Man hat sozusagen eine künstliche Niere.

Es gibt zwei hauptsächliche Methoden der Dialyse: Hämodialyse oder Peritonealdialyse (CAPD).

Bei der Peritonealdialyse wird ein Plastikschlauch in den Bauchraum plaziert, über den spezielle Flüssigkeiten in und aus dem Bauch laufen. Die schädlichen Stoffwechselprodukte lösen sich in der Flüssigkeit und werden aus dem Bauchraum entfernt, wenn diese aus dem Bauch wieder abgelassen wird.

Die Hämodialyse ist eine Methode, die einen Zugang zum Blutstrom erfordert. Daher funktioniert diese Methode nur, wenn eine Verbindung zwischen dem Blutstrom und der künstlichen Niere (Dialysegerät) besteht. Es gibt verschiedene Methoden, um diese Verbindung zum Blutstrom zu realisieren:

Vorhofkatheter: Der Vorhofkatheter ist ein am Hals in das Venensystem eingelegter Schlauch, dessen Spitze im Vorhof des Herzens liegt und der zur Dialyse geeignet ist. Zur Dialyse wird der Katheter mit dem Dialysegerät verbunden. Vorhofkatheter werden häufig benutzt und sind insbesondere wichtig für Patienten, die notfallmäßig eine Dialyse benötigen. Der Vorhofkatheter wird in der Regel so lange benutzt, bis eine AV-Fistel angelegt ist und sich ausreichend entwickelt hat.

Anlage einer AV-Fistel: Darunter versteht man eine direkte Verbindung zwischen einer Vene und einer Arterie im Rahmen einer chirurgischen Operation. Die Vene vergrößert sich im Zeitraum von einigen Wochen, da Blut mit einem höheren Druck durch die Vene strömt. Zur Dialyse wird diese Vene punktiert und über ein Schlauchsystem mit der Dialysemaschine verbunden. Daher sollte die Anlage einer AV-Fistel im Vorfeld einer benötigten Dialyse geplant werden. Patienten mit einer funktionsfähigen AV-Fistel zum Zeitpunkt der notwendigen Dialyse haben eine bessere Überlebenschance als Patienten ohne Fistel.

Wie funktionieren AV-Fisteln?

Alle AV-Fisteln haben eines gemeinsam: die Verbindung zwischen einer Arterie mit systolischem Druck und einer Niederdruck-Vene mit einem geringen Blutfluß. Dadurch wird das Blut in die Vene umgeleitet, wodurch Druck und Blutfluß in der Vene erhöht werden.

Mit der Zeit erweitern sich die Venen und die Venenwand wird dicker (Venenreifung). Diese Zeit der Venenreifung kann zwischen den verschiedenen Fistel-Typen schwanken. Fisteln am Handgelenk (Cimino-Fistel) benötigen etwa 4-6 Wochen, Fisteln am Oberarm benötigen in der Regel etwa 8 Wochen, bis sie punktiert werden können.

Nach der ‚Reifung‘ ist es viel einfacher, Nadeln in die Vene zu plazieren, da die Vene größer ist. Außerdem kann die Vene wiederholte Punktionen über einen Zeitraum von Jahren bis Jahrzehnten tolerieren.

Welche unterschiedlichen Typen an AV-Fisteln gibt es?

Es gibt eine Vielzahl von verschiedene Fisteltypen für die Dialyse. Sie werden in der Regel entweder an den Armen oder an den Beinen angelegt. Am Arm angelegte Fisteln sind die am häufigsten verwendeten Fisteln zur Hämodialyse.

Jede Fistel kann prinzipiell auf zwei Arten angelegt werden. Entweder werden die körpereigenen Arterien und Venen benutzt und mit verschiedenen Techniken miteinander verbunden. Eine so angelegte Fistel wird autologe Fistel genannt. Sie ist immer erste Wahl, da sie länger hält.

Oder es wird ein Kunststoffmaterial (Goretex (PTFE)) als Verbindung zwischen Arterie und Vene verwendet. Diese Art der Operation wird häufig im Bereich der Ellenbeuge eingesetzt, wobei eine Schleife der Gefäßprothese am beugeseitigen Unterarm plaziert wird. Das Kunststoffmaterial ist PTFE (Polytetrafluorethylen), die Operation wird daher auch als Anlage eines PTFE-loops (loop (engl.) = Schleife) bezeichnet. Bei Patienten mit einem PTFE-loop können die Nadeln für die Dialyse direkt durch die Prothese gestochen werden, um die Dialyse zu beginnen. Leider halten die PTFE-loops nicht so lange und sie benötigen mehr Eingriffe, um die Offenheit zu gewährleisten. Daher sollten künstliche Materialien nur Verwendung finden, wenn offensichtlich keine autogene AV-Fistel angelegt werden kann.

Brachio-cephalische Fistel: eine brachio-cephalische Fistel wird in der Ellenbeuge angelegt, indem die Vena cephalica mit der Armarterie verbunden wird. Die Vena cephalica liegt an der Außenseite des Oberarms, wo sie nach entsprechender Vergrößerung zur Dialyse verwendet werden kann.

Brachio-basilische Fistel: diese Fistel wird in der Ellenbeuge angelegt, indem die Vena basilica mit der Armarterie verbunden wird. Die Vena basilica liegt an der Innenseite des Oberarms relativ tief, so dass Sie an eine oberflächlicherere Stelle transponiert werden muß. Dies umfaßt zusätzliche Inzisionen an der Innenseite des Oberarms und die Vene wird dann im Subkutangwebe getunnelt, um einen leichteren Zugang zu ermöglichen.

PTFE loops: Manchmal können keine Fisteln mit autogener Vene angelegt werden. Unter diesen Umständen muß eine Gefäßprothese verwendet werden, die in der Ellenbeuge an Vene und Arterie genäht wird und dann U-förmig am Unterarm getunnelt wird. Eine PTFE-Prothese kann auch am Oberarm zwischen Armarterie und Vena axillaris unterhalb der Achselhöhle. Vorher sollten jedoch alle Möglichkeiten einer Anlage eines autogenen Shunts, auch eventuell am dominanten Arm, ausgeschöpft sein. Die Anlage eines Prothesenshunts erfolgt in der Regel in Vollnarkose oder in einer Plexusanästhesie.

AV-Loop am Bein: Wenn die Anlage einer Fistel am Arm nicht möglich ist, kann eine Fistel auch am Oberschenkel angelegt werden. Die Oberschenkelgefäße in der Leiste sind technisch sehr gut erreichbar, so dass ein Loop zwischen A. femoralis und V. saphena oder auch V. femoralis problemlos anzulegen ist. Diese Shunts funktionieren sehr gut. Jedoch verbietet sich ein solcher Shunt bei gleichzeitig bestehender arterieller Verschlusskrankheit.

Straight-Shunt: Der straight (engl., gerade)-Shunt führt von einem körperentfernten, distalen arteriellen Zufluss zu einer körpernäheren (proximaleren) Vene. Insbesondere bei Rvisionseingriffen, also Reparatureingriffen am Shuntsystem, werden derartige Rekonstruktionen realisiert, indem ein Anteil der Shuntvene durch eine Kunststoffprothese ersetzt wird.

Axillaris-Loop: Dieser Shunt wird sehr weit oben am Oberarm angelegt, als arterieller Zufluss dient die A. axillaris in Nähe der Achselhöhle. Wie beim normalen Loop wird die Prothese schleifenförmig am Oberarm verlegt und an die V. axillaris angeschlossen. Zum Einsatz kommt dieser Prothesenshunt bei verbrauchten venösen Verhältnissen am Ober- und Unterarm.

Sublcavia-Loop: Auch dieser Shunt wird nur in Ausnahmefällen bei völlig fehlenden geeigneten Shuntvenen im Arm implantiert. Es ist ein Loopshunt zwischen der A. subclavia (Schlüsselbeinarterie) und der V. subclavia (Schlüsselbeinvene). Der Shunt verläuft an der vorderen Brustwand als Schleife.

Collier-Shunt: Dieser Shunt verläuft wie eine Halskette von einem Schlüsselbeingefäß (A. Subclavia) zur Vene der Gegenseite (V.subclavia). Der Verlauf erinnert an ein Halscollier, daher der Name.

Seltene Shunts mit Gefäßprothesen
Sollten wirklich überhaupt keine Vene mehr bestehen gibt es noch eine Vielzahl von exotischen Anschlussmöglichkeiten. Erfahrene Shuntchirurgen kommen jedoch fast immer ohne derartig aufwändige Shunts aus, da sie meist mit anatomischer Kenntnis und Improvisationsvermögen in der Peripherie einen weitaus einfacheren Shunt anlegen können.

Welche Fistel ist die beste?

Die beste Fistel ist zunächst immer eine aus autogener Vene. Obwohl Gefäßprothesen erfolgreich eingesetzt werden können, haben sie keine so lange Lebensdauer und benötigen mehr Massnahmen, wie z.B. eine Angioplastie (Aufdehnung einer Engstelle), um ihre Offenheit zu gewährleisten.
Am besten wird eine Fistel so handgelenksnah wie möglich angelegt, damit viel Länge an Vene für die Dialyse zur Verfügung steht. Bevorzugt sollte die nicht-dominante Hand verwendet werden (links beim Rechtshänder und umgekehrt).

Welche Untersuchungen sind vor der Operation erforderlich?

Anamnese: Es sind Informationen über vorausgegangene Venenpunktionen, zentrale Venenkatheter und arterielle Katheter erforderlich. Dazu kommen allgemeine Informationen zur Gesundheit sowie Informationen über derzeit eingenommene Medikamente, insbesondere, ob Marcumar, ASS oder Clopidogrel eingenommen wird.

Untersuchung: Die Arme werden mit und ohne Staubinde untersucht, um nach geeigneten Venen für die Fistelanlage zu schauen. Narben von vorausgegangenen Eingriffen am Arm sin wichtig, ebenso werden die Pulse kontrolliert.

Bildgebung: Bei der Erstanlage einer AV-Fistel sind meist keine zusätzlichen Untersuchungen erforderlich. Im Bedarfsfall können

1.) eine Duplexsonographie (Untraschalluntersuchung)
2.) eine Phlebographie (Venendarstellung)
3.) oder eine Angiographie (Arteriendarstellung)

erforderlich sein.

Wie werden AV-Fistel-Anlagen durchgeführt?

In der Regel werden Fistelanlagen am Handgelenk in örtlicher Betäubung durchgeführt. Dabei wird das Betäubungsmittel am Ort der Operation unter die Haut gespritzt und führt zu einer lokalen Schmerzfreiheit. Alternativ kann dies auch in einer Plexusanästhesie erfolgen.

Bei anderen Fisteln können eine regionale oder eine Vollnarkose eingesetzt werden. Das jeweilige Verfahren wird nach Diskussion zwischen Chirurg, Anästhesist und Patient festgelegt, wobei es auch darauf ankommt, welche Operation durchgeführt werden soll. Die Operation wird meist unter Verwendung einer Lupenbrille durchgeführt, in der Regel dauert die Operation nicht länger als 90 Minuten.

Woran sieht man, dass die Fistel funktioniert?

Nachdem Arterie und Vene operativ miteinander verbunden wurden, ist der Blutfluss in der Vene viel schneller als sonst. Da die Verbindung (Anastomose) künstlich ist, ist der Blutfluss nicht so glatt wie in normalen Blutgefäßen, es entstehen Turbulenzen (‚Strudel‘). Diese Turbulenzen können durch die Haut als ‚Schwirren‘ getastet werden. Sie erzeugen auch ein Strömungsgeräusch, das mit einem Stethoskop gehört werden kann. Solange das Schwirren oder das Geräusch vorhanden ist, funktioniert die Fistel. Wenn beides verschwunden ist, muß umgehend der Dialysearzt aufgesucht werden.

Wie lange funktioniert eine AV-Fistel?

Die Lebendauer einer Fistel hängt von der durchgeführten Operation ab und vom Zustand der Vene und Arterie vor der Operation. Ein Jahr nach Anlage einer Fistel am Handgelenk haben etwa noch 70-80% der Patienten eine funktionierende Fistel für die Dialyse.

Kann man die Lebendauer einer AV-Fistel verlängern?

Es gibt keine Maßnahme, mit der man die dauerhafte Funktion einer AV-Fistel garantieren kann. Es empfielt sich, bei der Dialyse die Einstichstellen zu wechseln. Es empfiehlt sich lockere Kleidung an den Armen, um eine venöse Stauung zu verhindern. Außerdem sollten Überkopf-Arbeiten vermieden werden, da diese zur Kompression von großen Venen im Schulterbereich führen können und damit zur nachfolgenden Thrombose. Außerdem dürfen niemals zirkuläre Verbände angelegt werden und die Fistel darf nur für die Dialyse genutzt werden.

Bei Veränderungen der Fistel solIten diese dem Arzt kommuniziert werden. Wichtige Veränderungen sind eine Abnahme oder ein Verschwinden des Schwirrens oder das weicher Werden der Fistel. Außerdem sind Flußprobleme unter der Dialyse oder erhöhte Rückfluß-Drucke wichtig.

Komplikationen einer AV-Fistel

Fistel-Verschluß: 
Auch wenn die meisten Fisteln anfänglich funktionieren, besteht das wichtigste Problem darin, dass sie irgendwann zu gehen können. Dies kann durch einfaches Tasten überprüft werden. Wenn das Schwirren oder das typische Geräusch verschwunden ist, ist die Fistel meistens thrombosiert. Dann sollte umgehend der Arzt aufgesucht werden. Manchmal kann man durch eine erneute Operation die Fistel retten, aber es ist oft besser, eine neue Fistel anzulegen.

Fehlende Reifung:
 Manchmal funktioniert die Fistel, aber die Vene erweitert sich nicht ausreichend, um eine Dialyse zu ermöglichen (Fehlende Reifung). Der Grund ist unklar, aber meistens muß eine neue Fistel angelegt werden.

Steal-Syndrom: 
Da Blut aus der Arterie in die Vene abgeleitet wird, bevor es die Hand erreicht können manche Patienten Probleme wegen einer Minderdurchblutung der Hand entwiclen (Steal-Syndrom). Diese Phänomen ist selten, aber wenn es auftritt, kann es erhebliche Probleme bereiten. Es ist sehr selten bei Patienten mit AV-Fsiteln am Handgelenk. Häufiger ist es anzutreffen, wenn AV-Fisteln an größeren Gefäßen angelegt warden, z.B. im Bereich der Ellenbeuge, wo es in bis zu 10% der Patienten auftritt.
Symptome eines Steal-Syndroms bestehen in kalten Händen, Schmerzen, Hautverfärbungen und Ulzerationen infolge der Minderdurchblutung. Sie nehmen typischerweise bei der Dialyse zu. Das Steal-Syndrom entwickelt sich eher bei Patienten, die eine Gefäßerkrankung oder Diabetes mellitus haben.

Vor der Behandlung des Steal muß die Ursache durch eine Angiographie oder eine Ultraschalluntersuchung komplett abgeklärt werden. In seltenen Fällen kann die Ursache in einer arteriellen Verengung oberhalb der Fistel liegen, die leicht mit einer Angioplastie versorgt werden kann.

Wenn ein Steal Syndrom entsteht, muß die Fistel eventuell verschlossen werden, um den Blutfluß zur Hand wieder herzustellen. Damit wird das Steal-Syndrom beseitigt, aber auf Kosten der Fistel. Manchmal stehen andere Operationen zur Verfügung, um den Blutfluß zu verbessern und gleichzeitig die Fistel zu erhalten. Diese Verfahren umfassen das banding, ein Bypass und die DRIL-Operation (Distal revascularization, interval ligation. Der Einsatz einer Prothese kann effektiv sein und hat die Vorteile, dass die normalen Arterien intakt bleiben.

Venenverengung:
 Bei manchen Patienten können Verengungen (Stenosen) in der Vene entstehen. Dies kann zu reduziertem Fistelfluß oder zu erhöhten Rückfluss-Drucken führen, wenn der Patient an der Dialyse ist. Das Schwirren der Fistel wird schwächer und die Fistel wird deutlich weicher. In dieser Situation sind weitere Untersuchungen wie eine Duplexsonographie oder eine Angiographie erforderlich. Enge Anteile können enwteder durch Angioplstie, Stenting ode reine Operation möglich.

Aneurysma: In der Vene können sich manchmal Aneurysmen bilden, die eine beträchtliche Größe erreichen können. Diese müssen manchmal behandelt werden, aber in der Regel kann man sie in Ruhe lassen, sofern sie nicht ganz groß werden.

Infektion: Gefäßprothesen können sich infolge vieler Punktionen infizieren. Dies kann zum schweren Problem werden, das dann nur durch eine Prothesenexplantation gelöst werden kann bei gleichzeitigem Verlust der Fistel.

Kontakt + Auskunft

Unsere Telefonzentrale erreichen Sie unter
06196/656

 
Schriftgröße einstellennormalvergroessern Kontrast erhöhenKontrast erhoehen Kontrast verringernKontrast verringern