Pneumonie

Foto: Arzt untersucht Patienten

Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Inhalation giftiger Stoffe oder immunologisch. Die Entzündung nach einer Röntgenbestrahlung wird meist als Strahlenpneumonitis bezeichnet.

Nach der Statistik der Weltgesundheitsorganisation ist die Lungenentzündung die weltweit häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit.

Einteilung

Da die wünschenswerte Einteilung der Pneumonien nach dem Erreger (Bakterien, obligat intrazelluläre Bakterien wie Rickettsien und Chlamydien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen, Würmer) oft am fehlenden Erregernachweis scheitert, haben sich folgende Klassifizierungen durchgesetzt, welche für die weitergehende Diagnostik und Therapie von Bedeutung sind:

Primäre und sekundäre Lungenentzündungen

Man unterscheidet primäre und sekundäre Pneumonien. Erkrankt ein gesunder Mensch an einer Lungenentzündung, ohne dass er besondere Risikofaktoren aufweist, spricht man von einer primären Pneumonie. Im Gegensatz dazu findet sich bei der sekundären Pneumonie ein prädisponierender Faktor oder ein auslösendes Ereignis für die Krankheit (siehe Risikogruppen).

Erreger primärer Lungenentzündungen sind meistens Pneumokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Chlamydien, Legionellen (Legionella pneumophila) und Viren wie das Grippevirus, Adenovirus und Parainfluenzaviren. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekundären Pneumonien zu Viren der Herpes-Gruppe, Pilzen, Pneumocystis jirovecii, Protozoen (Toxoplasmose) sowie anaeroben Bakterien.

Foto: Röntgenbild der Lunge

Epidemiologie

Die ambulant erworbene Pneumonie (AEP oder CAP) ist die weltweit am häufigsten registrierte Infektionskrankheit und ist dement­spre­chend von hoher sozialmedizinischer und ökonomischer Bedeutung. Rund 90% davon sind bakteriellen Ursprungs. Allein in den USA werden jährlich 2 - 3 Millionen Fälle diagnostiziert, die zu 10 Millionen Hausarztkontakten und etwa 500.000 Kranken­haus­einweisungen führen. Für Deutschland fehlen vergleichbare epidemiologische Daten, vor allem wie viele CAP-Fälle ausschließlich im ambulanten Bereich behandelt werden. Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsfälle) in der Gesamtbevölkerung wird auf 1 - 11/1000 Einwohner pro Jahr , bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 - 114/1000 Personen geschätzt. Die enstpricht einer Krankheitslast von etwa 800.000 Fällen pro Jahr in Deutschland. Über 30% der Erkrankten werden im Verlauf hospitalisiert, 10% intensivstationär behandelt (d. h. ca. 2% aller Patienten mit einer ambulant Erworbenen Pneumonie). Damit führte die ambulant erworbene Pneumonie häufiger zur stationären Aufnahme als die in der Wahrnehmung der Bevölkerung häufigeren Erkrankungen wie der Herzinfarkt (132.000 Aufnahmen) oder Apoplex (162.000 Aufnahmen). Etwa 20.000 Menschen sterben jährlich in Deutschland an einer Pneumonie. Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten dürften mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr betragen. Unter den Erregern sind Pneumokokken mit rund 25-45% der AEPs führend, gefolgt von Haemophilus influenzae (10-20%). Mycoplasma pneumoniae (10-12%) hat vor allem bei jüngeren Menschen eine Bedeutung. Allerdings stammen diese Zahlen überwiegend aus Untersuchungen hospitalisierter, d.h. stationär aufgenommener Patienten, so dass diese Zahlen aufgrund des selektionierten Patientengutes evtl. nicht die tatsächliche Verteilung im ambulanten Bereich widerspiegeln. Neben Bakterien werden auch in 10-25% der Fälle Viren nachgewiesen, wobei diese meist mit einem ebenfalls positiven Bakteriennachweis verbunden sind. Vor allem Influenza-Viren sind hierbei häufig, wobei diese vor allem mit Pneumokokken gegenseitig synergistisch wirken können.

Typische und atypische Pneumonien

Durch die Einführung von Antibiotika, Chemotherapeutika und Immunsuppressiva, aber auch durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung hat sich das Spektrum der Pneumonien in den letzten 70 Jahren deutlich verändert. Waren früher vor allem Pneumokokken für Lungenentzündungen verantwortlich, so sind es heute eher Viren und obligat intrazelluläre Bakterien.

Lokalisation in der Lunge

Analog zu typischer oder klassischer und atypischer Pneumonie wird häufig auch die Lokalisation der Entzündung als Kriterium herangezogen: Lobär-/Alveolär- und interstitielle Pneumonien.

  • Die typische Lobärpneumonie beginnt akut, ist auf einen oder mehrere Lungenlappen beschränkt, geht mit Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitriger Schleimbildung, reduziertem Allgemeinzustand und typischen Auskultationszeichen einher. Im Blut finden sich Entzündungszeichen: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytose, erhöhte akute-Phase-Proteine. Pleuraergüsse sind häufig und ausgeprägt. Erreger sind meistens Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), aber auch Staphylokokken sowie Klebsiellen, Pseudomonas oder Proteus. Bei älteren Patienten können die Entzündungszeichen (Fieber, typische Blutwerte) bei Vorliegen einer Lobärpneumonie fehlen.
  • Atypische oder interstitielle Pneumonien beginnen häufig weniger akut, gehen mit nur mäßigem Fieber einher und werden meist von Kopf- und Gliederschmerzen begleitet. Bei dieser Art der Pneumonie werden die Erreger (meist Viren; außerdem Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jirovecii) durch Alveolarmakrophagen aufgenommen und gelangen somit ins Interstitium (Gewebe zwischen den Lungenbläschen), wodurch sie sich von den alveolären Pneumonien unterscheiden. Das Entzündungsgeschehen findet also im "Gerüst" der Lunge statt. Ein unproduktiver Husten (keine Eiterbildung) sowie das Interstitium nachzeichnende Strukturen im Röntgenbild sind charakteristische Zeichen.
  • Dazwischen anzusiedeln ist die Bronchopneumonie, die sich als sekundäre Pneumonie aus einer absteigenden Bronchitis entwickelt und durch eine herdförmige bronchiennahe Verteilung im Lungengewebe auffällt.

Klinische Einteilung

Für die Einschätzung des Erregerspektrums, diagnostische Erwägungen, die weitergehende Therapie und den Verlauf kommt der Einteilung in

  • 1. ambulant, d. h. im täglichen Leben außerhalb eines Krankenhauses erworbene
  • 2. nosokomial, d. h. im Krankenhaus erworbene (erst >2 Tage nach stationärer Aufnahme entwickelt - Sonderform: beatmungsassoziierte, nosokomiale Pneumonie: VAP=ventilator associated pneumonia)
  • 3. von immunsupprimierten d. h. abwehrgeschwächten Patienten erworbene Pneumonien eine herausragende Bedeutung zu

Ambulant erworbene Pneumonien haben meist eine gute Prognose; die nosokomialen Lungenentzündungen bedürfen von Beginn an einer aggressiveren Behandlung. Bei abwehrgeschwächten Patienten können spezielle Erreger wie die Tuberkulose gehäuft auftreten.


Risikogruppen

Klassische Risikogruppen für Pneumonien erkranken in der Regel an sekundären Pneumonien. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen mit folgenden prädisponierenden Faktoren:

  • Grunderkrankungen der Lunge, z. B. COPD, Mukoviszidose, Bronchiektasen, oder Lungenemphysem.
  • allgemeine Abwehrschwäche, z. B. bei HIV-Infektion, Chemotherapie, Immunsuppression, Krebs, Diabetes mellitus oder Alkoholismus.
  • Allergien.
  • hohes Alter.
  • kleine Kinder.

Außerdem können bestimmte Ereignisse das Risiko einer Pneumonie erhöhen:

  • Aspiration von Magensäure, Speiseresten, Öl, Wasser, Fremdkörpern.
  • Bettlägerigkeit (durch die flache, behinderte Atmung).
  • Strahlenpneumonitis bei Strahlenexposition.
  • Lungenembolien (Infarktpneumonie).
  • Verlegung eines Bronchus, z. B. durch ein Bronchialkarzinom ("Krebspneumonie").
  • akute Herzinsuffizienz mit konsekutivem Rückstau des Blutes ("Stauungspneumonie").
Foto: Röntgenbild des Brustkorbs

Röntgen des Brustkorbes in posteroanteriorer Sicht mit bilateraler abszedierender Pneumonie und Kavernen. 37 Jahre alter Mann.

Untersuchungen

Die Auswahl der Untersuchungsmethoden (Diagnostik) ist abhängig von der Art der Pneumonie. Bei nosokomialen, schwer verlaufenden und sekundären Pneumonien wird in der Regel ein Erregernachweis zur gezielten Therapie angestrebt. Im Gegensatz dazu werden unkomplizierte, primäre und ambulant erworbene Lungenentzündungen nur nach dem klinischen Bild behandelt, und erst bei Therapieversagen eine aggressivere Diagnostik und Therapie begonnen.

Auskultation
Durch Abhören (Auskultation) der Lunge mit einem Stethoskop können typische Atemgeräusche festgestellt werden, wenn die luftleitenden Teile befallen sind. Die entzündlich verklebten Luftbläschen knistern beim Ein- und Ausatmen. Eine interstitielle Pneumonie, welche zuerst das Lungengerüst befällt, verursachen dagegen keine veränderten Atemgeräusche. Die körperliche Untersuchung des Patienten mittels Auskultation und Perkussion ist nur von begrenzter Aussagekraft (Sensitivität und Spezifität bei etwa 60 %).

Röntgen
Beim Verdacht auf eine Pneumonie wird in der Regel ein Röntgenbild der Lunge angefertigt. Das Röntgenbild kann die entzündlich geschwollenen Lungenbereiche (hell) darstellen, welche sich von dem normalen Lungengewebe (dunkel bis schwarz) abheben.

Die hellere Darstellung der entzündeten Lungenbereiche ist Folge einer Verdichtung des Lungengewebes. Diese Verdichtung entsteht durch die Einwanderung von Leukozyten (Infiltration) und die entzündlich bedingte Schwellung. Sind die luftleitenden Teile der Lunge und die Lungenbläschen nicht betroffen -wie bei einer interstitiellen Pneumonie- stellen sie sich im Röntgenbild dar (positives Bronchopneumogramm). Sind hingegen die Lungenbläschen in dem entzündeten Bereich nicht mehr zu sehen, deutet dies darauf hin, dass sich dort Flüssigkeit befindet und die Entzündung in den Lungenbläschen stattfindet wie z. B. bei einer Lobärpneumonie.

Die Abgrenzung einer schweren Tracheobronchitis von einer Bronchopneumonie ist schwer und teilweise erst im
Verlauf möglich.

Foto: CT des Brustkorbs

Computertomographie (CT) des Brustkorbs bei bilateraler Pneumonie mit Ergüssen, Kavernen und Abszedierungen. 37 Jahre alter Mann.

Weiterführende Diagnostik

Bei besonderen Fragestellungen und schweren Verläufen können folgende Untersuchungen hinzukommen:

  • Computertomografie oder Magnetresonanztomografie der Lunge
  • Ultraschall des Pleuraspalts zum Ausschluss eines Pleuraergusses und eines pleuranahen Infiltrates.
  • Erregernachweis im Blut (Blutkultur, Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret, Bronchoalveoläre Lavage oder Pleuraerguss, in besonderen Fällen auch im Magensaft)
  • In seltenen Fällen: Lungenbiopsie
  • Antikörpersuche und Erreger-DNA im Blut bei Verdacht auf virale Erkrankungen
  • Urin-Untersuchung bei Verdacht auf Legionellen und Pneumokokken (Antigenuntersuchung)

Differentialdiagnosen

  • Bronchialkarzinom
  • Lungentuberkulose
  • Lungenembolie mit Infarzierung
  • Lungenfibrosen

Therapie

Die Therapie der Lungenentzündung ist abhängig von ihrer Einteilung

Therapie der unkomplizierten, primären interstitiellen Lungenentzündung, sowie Maßnahmen die vermieden werden sollten.
Die Behandlung erfolgt fast ausschließlich symptomatisch, da es sich bei den Erregern zumeist um Viren handelt, gegen die es keine wirksamen Medikamente gibt. Eine Aufnahme im Krankenhaus ist in der Regel nicht notwendig.

  • Breitbandantibiotikum zur Verhinderung einer bakteriellen Superinfektion
  • Fiebersenkende Maßnahmen, z. B. Wadenwickel oder die Gabe von NSAR wie Acetylsalicylsäure (ASS) ("Aspirin"), Metamizol ("Novalgin") oder Paracetamol ("Ben-U-Ron")
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mind. 1,5L pro Tag
  • körperliche Schonung
  • Schleimlösende Maßnahmen, wie Inhalationen und schleimlösende Medikamente wie z. B. Acetylcystein (ACC) oder Ambroxol
  • Hustenstillende Medikamente (Antitussiva) bei trockenem, unproduktiven Reizhusten, z. B. mit Codein
  • Keine kalten Speisen zu sich nehmen
  • Kalte Füße verhindern
  • Sport vermeiden

Therapie der unkomplizierten primären Lobärpneumonie

Die Behandlung erfolgt analog der Behandlung der interstitiellen Lungenentzündung, allerdings ist die Antibiotikagabe kausal. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Penicillin und Derivaten oder Makroliden, eine Besserung tritt zumeist innerhalb von 2 Tagen ein.

Therapie von sekundären und nosokomialen Lungenentzündungen

Die Therapie sekundärer Lungenentzündungen ist deutlich schwieriger und erfordert in der Regel die Aufnahme in einem Krankenhaus. Im Vordergrund steht der Erregernachweis, um eine kausale und spezifische Therapie mit Antibiotika, Antimykotika oder Virostatika durchführen zu können. Gerade bei nosokomialen Lungenentzündungen ist die Behandlung durch Resistenzen gegen Antibiotika erschwert. Neben allgemeinen Maßnahmen wird bei sekundären Pneumonien immer auch die Grunderkrankung - soweit möglich - therapiert. Nach Möglichkeit wird auf eine maschinelle Beatmung verzichtet, da das Weaning (Entwöhnungsphase) sehr schwer fällt und das Risiko weiterer Lungenschädigungen noch erhöht wird.

Pflege

Die professionelle Pflege muss auf drei Aufgaben konzentriert werden:

  • Krankenbeobachtung zur Früherkennung mögl. Komplikationen wie Sauerstoffmangel, Kreislaufschwäche
  • Atmungsunterstützung, z. B. durch geeignete Lagerung
  • Fieberbekämpfung

Mögliche Komplikationen

  • Akutes progressives Lungenversagen (ARDS)
  • Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) wie chronische Bronchitis
  • Lungenabzess
  • Pleuraempyem (Eiteransammlung im Bereich des Brust-/Rippenfells außerhalb der Lunge)
  • Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Bereich des Brust-/Rippenfells außerhalb der Lunge)
  • Sepsis ("Blutvergiftung")
  • Körpereigene entzündliche Abwehrreaktionen des Gesamtorganismus (SIRS)

Prognose

Die Prognose ist in hohem Grade abhängig von der Einteilung. Primäre, ambulant erworbene Pneumonien haben eine gute Prognose, die Letalität liegt durchschnittlich unter 0,5 %, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen (siehe unten). Sekundäre und nosokomiale Lungenentzündungen haben dagegen eine ausgesprochen schlechte Prognose, die sich bei aufsummierten Risikofaktoren weiter verschlechtert. Allerdings hat sich auch seit Einführung der Antibiotika die durchschnittliche Todesrate auf Grund altersbedingter schwererer Komplikationen in überalternden Gesellschaften nicht verbessert.

Prognose nach CURB65 je 1 Punkt für:

C onfusion (Verwirrung)
U rea (Harnstoff) > 7mmol/l
R espiratory rate (Atemfrequenz) > 30/min.
B lood pressure (Blutdruck) < 90 mmHg syst. / < 60 mmHg diast.
65 Jahre oder älter

Letalität:

1 Punkt <1%
2 Punkte 5-6%
3-4 Punkte 18-33%

(--> 1 Punkt ~7%)

Vorbeugung

  • Impfung gegen Pneumokokken empfohlen für Patienten mit geschwächtem Immunsystem, siehe auch Risikogruppen
  • Jährliche Grippeimpfung, empfohlen für Personen über 60 Jahren und mit berufsbedingtem Kontakt zu vielen Menschen (Pflegepersonal, Kindergartenpersonal, Verkäufern)
  • Haemophilus-influenza-Impfung
  • Optimale Behandlung von Risikoerkrankungen
  • Verzicht auf das Rauchen
  • Konsequentes Tragen von Atemmasken bei Berufen mit Staubexposition
 
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